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新医改解放了医院解放了医生0

2019-06-14 18:40:41 作者: 0人读过 | 我要投稿

北京大学政府管理学院教授 顾昕

新医改方案终于解开了盖头。新娘子并非绝色,但具有温和、多元、宽容、开放的个性。新医改方案提出了很多新原则,在具体实施上鼓励各地积极探索,这本身就是其多元开放特质的体现。

当然,多元开放并不意味着怎样干都行。最起码,倒退到30年前是不可能的。实际上,新医改方案从征求意见稿到最终定稿,修改了大约130多处,很多地方具有实质性的改动,把原稿中最具有计划经济时代色彩的一些内容都删节了。

医疗卫生体制改革涉及面极广、专业性很强。就这样一种公共政策展开全国范围内的公开讨论和征求意见,这在我国是少有的,其进步意义值得大书特书。更何况,在新医改方案的定稿过程中,决策部门吸纳了来自社会各界的好意见,为新医改注入了新的气息,指出了新的方向。

【第1个新方向】走向全民医保

很多老百姓把医疗卫生体制改革看成是医院的事情。很多媒体也是这样,每当发现有人没钱看病,首先会对医院和医护人员发动道德批判,很少询问当事人有无医保。

医疗卫生机构是服务的提供者,简称“供方”;而医保机构就是埋单的,简称“需方”。医疗卫生事业的改革与发展,供方固然重要,但是需方同样重要。如果埋单的问题不解决好,一味要求供方做得好又吃得少,显然行不通。

新医改方案的第一个新方向是全民医保。这是以往的医改方案未能突出的地方。原有的医保主要限于职工,而且医保建立的宗旨是为国企改革服务。这是比较狭窄的思维。

自2003年以来,这样经济主导型的思维慢慢被打破了。“促民生”成为新的施政纲领;社会保障体系的建设,成为“促民生”的核心。由此,中国的发展有了双轨道,社会发展与经济发展并驾齐驱。有些人对此不以为然,认为“促民生”是花钱不冒泡,是搞“福利国家”,是挤压市场、忽视效率。

其实,“促民生”与“保增长”完全是相辅相成的。发达国家并非总是“不差钱”,但其内需强劲,经济发展可持续性强,根本原因就在于其社会保障体系发达。市场体系与社会保障体系的二元发展是西方发达国家健康发展的秘密,这正是二十世纪最伟大的经济史学家卡尔·波兰尼(KarlPolanyi)《大转型:我们时代的政治与经济起源》一书带给我们的启示。

医疗保障体系是社会保障体系的重要组成部分,因此新医改方案明确的全民医保原则,不仅仅是促进新医改的新原则,而且是推进整个社会经济发展的新原则,具有伟大的战略意义。正是在这一点上,新医改方案具有超越医疗卫生体制改革的深远意涵,这是很多评论者所忽略的。

事实上,全民医保已经不仅仅是纸上的方案,正在变成现实。通向全民医保的轨道已经铺就,接下来的挑战是把轨道保养好并且适时更新换代。同时,我们还要把全民医保列车的服务品质提高。

具体而言,全民医保在如下五个领域需要积极探索:

1。筹资水平要提高:只有筹来足够的钱,方能实现看病治病时医保机构付大头、参保者付小头的医疗保障目标。

2。保障水平要提高:医保基金的钱要尽量花出去,因此其合理结余率的探索至关重要。

3。医保定位要厘清:医保机构是参保者的经纪人,同服务提供者(包括医疗机构和药店)展开谈判,代表参保者的利益,集团购买医药服务。

4。付费机制要改善:作为团购者,医保机构可以在多元的付费方式中进行选择,从而引导服务提供者为参保者提供性价比高的服务。

5。医保机构要发展:医保经办是一项专业化的服务。通过引入竞争和治理模式变革,推进医保经办事业的发展,任重道远。

令人鼓舞的是,所有这一切,都载入了新医改方案,尽管措辞有所不同。

【第2个新方向】多元卫生投入机制

新医改方案的第二个新方向,是明确了政府主导的多元卫生投入机制。首先,政府承担所有公共卫生的投入,向全体中国人以大体上平等的方式(即均等化)提供公共卫生服务。第二,基本医疗服务的费用由政府、社会和个人三方合理共同负担,即建立基本医疗保障体系。第三,通过市场机制发展多样化的医疗健康服务。

老百姓最为关心的,恐怕是基本医疗服务。基本医疗服务要实现公益性,即人人有病能医,关键在于走向全民医保。

全民医保的实现离不开政府主导。靠商业化的医疗保险,无法实现全民医保,这正是美国至今尚未实现全民医保的原因之一。

从另一个角度来说,政府主导全民医保的推进,恰恰就是医疗卫生事业走向公益性的体现。与此同时,医疗服务领域完全可以引入市场机制,让医保机构作为团购者,推进各类医疗机构的竞争,提升其服务品质。

这正是新医改方案所明确的原则,也是最为光彩照人的地方。

新医改方案提出,“中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入,并兼顾供给方和需求方。”有人认为,“供需兼顾”体现了中国的国情。其实,全世界都是如此。真正的创新在于“补需方”原则的明确和落实。补供方,甚至养供方,是我国长期的实践,并非新的东西,但是补需方却是以往所忽略的,也正是新医改方案之新的所在。

财政部副部长王军在新闻发布会上宣布,在未来的三年中,各级政府将新增预算开支8500亿元,用于推进五项新医改,其中三分之二用于补需方。

这是一项前所未有的公共财政新政。无论从何种角度来看,都意义非凡。

8500亿元的三分之二,高达5666亿元。这是一笔巨款,将主要投入到两个领域:其一是公共卫生服务体系;其二是医疗保障体系。

新医改方案提出,将从明年开始,依照每人15元的标准,新增公共卫生支出,并很快增加到每人20元。依照20元和13亿来计算,今后每年各级政府财政将至少新增260亿元的开支,用于计划免疫、妇幼保健、环境卫生、健康促进等公共卫生服务。

新医改方案提出,“进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,加快覆盖就业人口,重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员,以及非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题。”在5666亿元的巨款中,相当大的一部分将用来为关闭、破产、困难国有企业的职工和退休人员支付未来十年的医保缴费,一次性解决历史遗留问题。

新医改方案提出,要提高城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的政府补贴水平,从每人最低80元提高到120元。在很多地方,政府补贴水平早已超过了80元,甚至超过了120元,今后还会进一步提高。

新医改方案还提出,要巩固和发展城乡医疗救助体系,为低收入者参加各种公立医疗保险埋单,同时为他们无力负担的医药费用自付部分提供援助。

所有这一切,都将使老百姓直接受惠。

【第3个新方向】医疗机构的法人化

新医改方案第三个新方向就是医疗机构的法人化。其“指导思想”这一部分重申了胡锦涛在十七大报告中就公立医疗机构改革提出的“四分开”原则,即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。”其中,“管办分开”是公立医院改革的核心。

管办不分是事业单位体制的根本问题。大多数公立医院隶属于卫生行政部门,形成了等级化、行政化的事业单位体制。公立医院占据了大约八成的医疗服务市场,形成了“行政化”与“商业化”的怪异组合。

管办不分的另一个严重后果是监管失灵。行政管理者往往对行政下属的违规行为采取隐瞒、包庇以及大事化小、小事化了的施政态度,他们担心自己头上的乌纱帽。由于管办不分,卫生行政部门也就无法成为全行业的监管者。

因此,推动公立医疗机构的“管办分开”,真是一箭双雕。一方面促进公立医疗机构改革;另一方面还可以使卫生行政部门的监管硬起来。

要实现管办分开,必须推进公立医院的法人化。新医改方案中明确,“落实公立医院独立法人地位”,“建立和完善医院法人治理结构”。

具体来说,就是行政脱钩,即公立医疗机构与卫生行政部门脱离行政隶属关系,成为真正独立的法人。之后,公立医疗卫生机构只有规模大小之分,名气大小之分,专科与综合之分,而不再拥有行政级别。

在行政脱钩之后,医院理事会(或医院管理委员会)是法人治理的核心,由医院的所有重要利益相关者代表(包括投资方、医护人员、消费者或社区代表等)组成。政府出资者,当然可以派理事进入理事会。各地卫生行政部门中不少人总是担心公立医院法人化之后就会成为脱缰的野马,这是杞人忧天。

医院的管理人员尤其是院长,由理事会选聘并且向理事会负责。简言之,就是“理事会+院长负责制”。

对于广大的医护人员来说,法人化有一个莫大的好处,就是让他们合理合法地成为高收入者。医护人员(尤其是医生)成为自由职业者:一旦受聘,他们便成为医院的全职或兼职员工;兼职者自然可以多点执业。医生们靠医术获得体面的收入,“以药养医”等事情会大幅度减少。

这些内容,在《新医改方案》中的第十三部分(关于人才保障机制)都有阐述,只是表述方式不那么直白而已。

公立医院法人化了,它们如何发展,要不要壮大,是其战略管理的重要内容,将由理事会自主决策。其中,要不要引入社会资本,引入多少,从什么渠道引入,引入之后派什么用场,恰恰是公立医院理事会战略决策的内容。当然,由于公立医院理事会中有政府部门派出的理事,有关政府对于公立医院引入社会资本的决策可以施加举足轻重的影响。

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